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청소년방과후아카데미 지원 신청서

▣ 청소년 신상
이 름							생년월일
사 진		성 별					혈 액 형
		주 소			( )
		전화번호					휴대전화
		E-mail(선택)
학 교					학년ㆍ반					담임교사
특 이 사 항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명						신청자와의 관계				휴대전화
E-mail(선택)						직 업
구비서류	지원형		우선순위	법정증빙서류(수급자증명서, 차상위증명서, 한부모증명서 등) (일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득가정임을 증빙할 수 있는 서류) 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
			기타	추천서, 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
	혼합형 (일반청소년)			보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 부산중구청소년문화의집 관장 귀하

보 호 자 동 의 서

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성 명 :

위 청소년의 보호자로서 부산중구청소년문화의집에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미 입학을 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육 하겠습니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 반드시 확인하겠습니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

4. 청소년방과후아카데미 교육과 청소년에게 대해 관심을 갖겠습니다.

5. 청소년의 지속적인 문제 발생 시 방과후아카데미 운영규정에 따라 퇴소조치 할 수 있습니다.

20   년      월      일

보호자 성명 :              (인)

연락처 전화 :

부산중구청소년문화의집 청소년방과후아카데미 『하모니』

청소년방과후아카데미 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 기관은 청소년방과후아카데미 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보 보호자 : 성명, 연락처	청소년방과후아카데미 운영(모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등)	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

■ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
청소년: 의료정보 보호자: 의료정보, 소득정보	청소년의 건강, 사고관리	3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를   거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

■ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집목적	보유기간
청소년, 학부모: 이메일 주소	프로그램 안내 및 소식지	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 청소년방과후아카데미에 참여 하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
여성가족부, 기획재정부, 한국청소년활동진흥원	청소년방과후아카데미 사업관리 및 지원	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 의료정보 보호자 : 성명, 연락처, 소득정보, 의료정보	3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를   거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

20   년    월    일

청소년      성명               (서명 또는 인)

법정대리인  성명               (서명 또는 인)

부산중구청소년문화의집관장 귀중

부산중구청소년문화의집 청소년방과후아카데미 『하모니』

◇ 응급처치 동의서 ◇

청소년 성명	(남, 여)	생년월일
다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 그 권한을 중구청소년문화의집 청소년방과후아카데미에 위임할 것을 동의합니다 20 년 월 일 보호자 : (서명 또는 인)
1. 사고 발생시 가장 먼저 부모님께 연락합니다. (시간/ 기간) (전화번호) 보호자 1 ( ）______ 동안에 ______________________로 연락합니다. ______ 동안에 ______________________로 연락합니다. 보호자 2 ( ）______ 동안에 ______________________로 연락합니다. ______ 동안에 ______________________로 연락합니다.
2. 부모님과 신속하게 연락이 되지 않을 경우, 보호자가 정해주신 다음의 연락처로 연락합니다. (이름) (전화번호) ① ________는 ______________로 연락할 수 있습니다. 청소년과의 관계_____ ② ________는 ______________로 연락할 수 있습니다. 청소년과의 관계_____
3. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며 보호자가 정하신 _________ (의료기관)으로 응급 수송할 것입니다.
4. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 치료받을 수 있도록 합니다. 의료보험 종류 _____________ 번호 _____________ 기관 _____________

부산중구청소년문화의집 청소년방과후아카데미 『하모니』

청소년방과후아카데미 귀가 동의서

학교		학년		성명

위 학생을 20  년   월   일 ∼ 20  년   월   일까지 청소년방과후아카데미의

모든 수업이 끝나는 시간에 아래의 서명한 방법으로 귀가 조치할 것을 보호자로서 동의합니다.

귀가시간 :  학기중 - 오후 7시 30분~8시 00분

◎ 청소년방과후아카데미 귀가 동의 확인란

주소

귀가 방안	25인승 차량		도보	부모동반	기타
서명	하차 지점		(인)	(인)	(인)
	(인)

20   년    월    일

보호자 :            (인)

중구청소년문화의집관장 귀하

부산중구청소년문화의집 청소년방과후아카데미 『하모니』

징계 및 퇴학 규정 동의서

1) 방과후아카데미수업에 무단결석 3회 이상시 경고 후 퇴학 조치      할 수 있다.

2) 다른 사람의 수업을 방해하거나 방과후아카데미 내에서의 고성방가,

폭력 등에 대해서 경고 후 퇴학조치 할 수 있다.

3) 학생들을 선동하여 방과후아카데미수업에 피해를 주는 행동이나     무단이탈 등의 사유도 허용되지 않는다.

4) 특별한 사유 (질병, 여행 등)에 대해서는 미리 담임선생님과 상의 후

적절한 조치를 받을 수 있도록 한다.

5) 일반적인 생활규정을 상습적으로 어기거나 방과후아카데미 이미지에

심각한 타격을 줄 시 퇴학 조치가 내려 질 수 있다.

위 징계 및 퇴학 규정사항을 숙지하고 사유가 발생할 시 징계에 따를 것을

동의합니다.

20   년    월    일

보호자 :           (인)

참가자 :           (인)

부산중구청소년문화의집 청소년방과후아카데미 『하모니』

하모니 생활 규정안

우리는 중구청소년문화의집 청소년방과후아카데미 「하모니」

청소년으로써 아래의 규정을 잘 지킬 것을 약속합니다.

1. 친구들과 사이좋게 지내는 청소년이 되겠습니다.

2. 1층 작은도서관 규정을 지키는 청소년이 되겠습니다.

3. 수업 전 미리 준비하는 청소년이 되겠습니다.

4. 수업 후 자신의 자리정돈은 스스로 하는 청소년이 되겠습니다.

5. 문화의집 옥상을 혼자 올라가지 않는 청소년이 되겠습니다.

6. 문화의집 시설을 아끼는 청소년이 되겠습니다.

7. 문화의집 내에서는 뛰지 않는 청소년이 되겠습니다.

8. 지각과 결석을 하지 않는 청소년이 되겠습니다.

9. 정해진 규칙과 규정을 잘 지키는 멋진 청소년이 되겠습니다.

참가자 :               (서명)