15기 청소년운영위원회 지원신청서
성 명			생년월일
소 속	※ 학교 재학 중인 청소년은 학교와 학년을 적어주세요! 학교에 다니지 않은 청소년은 소속이 있을 경우만 적어주세요!
집 주소
보호자연락처	(관계: )			E-mail
본인연락처				비상연락처
활동 경력	기간	소속		내용		비고
	※ 특이사항
※ 개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집・이용), 제17조제1항1호(개인 정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집・이용 목적 : 2019년도 청소년운영위원회 지원자 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주 지역, 메일주소, 연락처, 소속 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2020년 3월 31일 한 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집・이용을 거부 할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 청소년운영위원회 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 지원자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음 보호자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 중구청소년문화의집의 청소년운영위원회로 활동하고자 본 서류를 갖추어 지원합니다. 2019 년 월 일 신청자 _________________(인) 보호자 _________________(인) 중구청소년문화의집 관장 귀하

15기 청소년운영위원회 자기소개서

○ 1∼4번 모두 작성해서 제출해 주세요.

○ 분량 : A4 2매 내외 ○ 제출 : E-mail 또는 방문접수

1. 중구청소년문화의집 청소년운영위원회를 지원하게 된 동기?

2. 자신과 관련된 한 단어와 그 이유는?

3. 내가 중구청소년운영위원회 위원이 된다면 하고 싶은 활동은?

(*청운위는 청소년활동진흥법 제4조에 법적 근거를 두고 있으며 청소년들의 청소년수련시설 및

프로그램 운영에 대한 참여와 모니터링, 시설 및 청소년활동의 활성화를 위한 주체적인 책임 역할   수행 등의 역할을 하고 있습니다.)

4. 내가 생각하는 청소년활동이란? 청소년참여활동이란?

15기 청소년운영위원회 부모님 동의서

청소년이 주체적으로 중구청소년문화의집 시설 운영 및 프로그램에 대한 모니터링과 함께 다양한 의견 및 요구를 제안함으로써 중구청소년문화의집 운영의 효율성을 높이는  “짝꿍” 청소년운영위원회에 귀하 자녀 _______이 활동을 위해 참가 신청서를 제출함에 동의합니다.  (활동증명서 및 봉사활동확인서 제공)

신청일 : 2019년     월    일

보호자 :                 (인)

15기 청소년운영위원회 추천서
추천 청소년 성명			생년월일
소 속
추천 청소년 연락처	전화번호		이메일
추 천 인	소 속
	직 위		전화번호
	성 명		이메일
추천사유
※ 개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집・이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집・이용 목적 : 2019년도 청소년운영위원회 지원자 및 추천인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주 지역, 메일주소, 연락처, 소속 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2020년 3월 31일 한 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집・이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 청소년운영위원회 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 지원자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음 보호자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음
위 학생을 “중구청소년문화의집 청소년운영위원회” 위원으로 추천합니다. 2019년 월 일 추천인 소 속 : 직 위 : 성 명 : (인) 중구청소년문화의집 관장 귀하

【 개인정보 수집 • 활용 동의서-고유식별정보 처리 동의】

∎ 관리부서 : 중구청소년문화의집 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 활동종료 시까지
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
이름, 생년월일, 소속, 이메일	청소년수련시설 종합정보시스템 등록

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 청소년운영위원회 활동에  반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

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성    명 :               (인)

중구청소년문화의집 관장 귀하