접수일자	접수 번호	중구청소년문화의집 제11기 늘픔 자원봉사동아리 신입회원 지원서
2019. .
이 름	(남, 여)		학교/학년	학교/ 학년
생년월일			연 락 처
보호자 연락처	(관계 : )		취미 / 특기
주 소
중구청소년문화의집은 참가청소년의 개인정보를 중요시하며, 청소년동아리에 참가함과 동시에 제공하신 모든 개인정보가 보호 받을 수 있도록 최선을 다하고 있습니다. 중구청소년문화의집은 법령의 규정과 정보주체의 동의에 의해서만 개인정보를 최소한 수집하며 보유합니다. 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. ( 청소년동아리 신청 기록, 참가자 현황 관리 ) ※ 주요항목 : 개인신상정보(이름, 학교,학년 생년월일, 연락처-본인, 보호자 , 주소 ) 개인정보 및 증빙서류 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
○ 1, 2, 3번 모두 작성해서 제출해 주세요. ○ 분량 : A4 2매 내외 ○ 제출 : E-mail(junggu8425@hanmail.net) 또는 방문접수
1. 나에게 어르신(할머니, 할아버지)란 ○○○ 이다.(글자 수 관계없음) 2. 늘픔자원봉사동아리 지원동기는 무엇입니까? 3. 내가 가지고 있는 장점을 두 가지 이상 적고 나의 장점이 자원봉사활동에 어떤 도움이 되는지 적어보시오.

【 개인정보 수집 • 활용 동의서-고유식별정보 처리 동의】

∎ 관리부서 : 중구청소년문화의집 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
학교, 학년, 본인연락처, 주소 보호자 연락처	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 청소년동아리 활동에  반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의 하십니까        □동의함.       □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2019년        월      일

이름 :                (인)

부산광역시 중구청소년문화의집관장 귀하