참가자정보	파일제목			파일갯수
	이 름			생년월일
	주 소
	소속학교			학 년
	연 락 처			보호자 연락처 (14세 미만 청소년)
	연습일자 및 내용	월 일
		월 일
		월 일
		월 일
		월 일

중구청소년문화의집은 참가청소년의 개인정보를 중요시하며, 해당 프로그램 참가함과 동시에 제공하신 모든 개인정보가 보호 받을 수 있도록 최선을 다하고 있습니다. 중구청소년문화의집은 법령의 규정과 정보주체의 동의에 의해서만 개인정보를 수집·보유합니다. 수집한 개인정보는 다음의 목적을 위해 활용합니다.

(참가자 신상정보, 활동현황, 활동사진 및 영상 등)

※ 뒷면 【개인정보 수집 · 활용 동의서】 확인 후 서명 부탁드립니다.

위 본인은 부산광역시중구청소년문화의집에서 실시하는

2020년 청소년활동프로그램 “흥청망청 문화의집으로~!” 프로그램에

신청서를 제출합니다.

2020년     월     일

신청자 :              (서명)

부산광역시중구청소년문화의집관장 귀하

【 개인정보 수집 · 활용 동의서 】

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

부산광역시중구청소년문화의집 프로그램 참가신청 및 활동관리 등 지도자관리용

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

수집한 개인정보는 활동 완료 후 2년까지 이용

※ 다만 다른 법률에 따라 보존하여야 하는 경우에는 그러하지 않습니다.

■ 기본 개인정보 수집 ‧ 활용

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처, 주소 등 기본적 개인정보 기재사항
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 회원가입 및 활동이 제한될 수 있음.

개인정보 수집 및 이용에     동의함 □   개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

■ 고유식별정보 수집 ‧ 활용

수집하는 개인정보 항목	<고유식별정보 범위> 생년월일/운전면허번호/외국인등록번호/여권번호
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부하실 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익이 있을 수 있음.

개인정보 수집 및 이용에     동의함 □   개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

■ 개인정보 제3자 제공

수집취득한 모든 정보는 ‘공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 제10조’에 의거 본인의 승낙 없이 제3자에게 누설 또는 배포하지 않으며, 상업적 목적으로 사용하지 않습니다. 단, 아래의 사항에 대하여는 예외로 합니다.

1. 정보 주체가 사전에 공개에 동의한 경우

2. 법령과 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

3. 통계작성, 학술연구 또는 시장조사 등을 위하여 필요한 경우로서 특정개인을 식별할 수 없는 형태로 제공하는 경우

4. 기타 관계법령에서 정한 절차에 따라 요청한 경우

개인정보 수집 및 이용에     동의함 □   개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의  이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수  있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2020년      월      일

이 름(14세 미만일 경우 보호자 서명) :              (서명)

중구청소년문화의집관장 귀하

영상촬영 및 영상활용 동의서

본인은 부산광역시 주최, 중구청소년문화의집 주관,

2020년 청소년활동프로그램 “흥청망청 문화의집으로~!”에

참가하며 제출한 영상에 대해

문화의집에서 영상매체를 활용‧편집하는 것에 동의합니다.

1. 영상촬영 활용 목적

- 사업의 원활한 추진과 적극적인 홍보

2. 영상 활용 목적

- 제작된 영상콘텐츠는 불특정다수에게 온라인으로 공개됨.
[ 문화의집 홈페이지, 인스타그램, 페이스북페이지, 네이버 밴드 ]

영상 활용에 동의하십니까?         동의함(    ),    동의하지 않음(    )

영상 편집에 동의하십니까?         동의함(    ),    동의하지 않음(    )

2020년     월     일

성 명 :　　　        (서명)

(14세 미만 보호자 서명)

부산중구청소년문화의집 관장 귀하